Fiche d’évaluation du handicap auditif

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Santé ..................................................... : Établissement de santé Fiche d’évaluation du handicap auditif

: Informations sur la personne concernée 🔹 ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ____ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° de sécurité sociale (le cas échéant) - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone -

: Données de l’examen médical 🔹 ___Date de l’examen : ___ / ___ / 20 - : Cause du handicap - ...................... : Congénitale ☐ Acquise (accident, maladie, médicament) ☐ Autres ☐ ___Date d’apparition du handicap : ___ / ___ / 20 - : Type de déficience auditive - Légère ☐ Moyenne ☐ Sévère ☐ Profonde ☐ : Nature de l’atteinte - Unilatérale ☐ Bilatérale ☐ : Résultats de l’audiogramme - Disponible ☐ Non disponible ☐ Fréquences affectées : ☐ Basses ☐ Moyennes ☐ Hautes ☐ % ...................... : Taux estimé de perte auditive -

: Évaluation fonctionnelle 🔹 : Capacité de communication - Communication orale ☐ Langue des signes ☐ Besoin d’interprète ☐ : Impact sur la scolarité / activité professionnelle - Faible ☐ Modéré ☐ Important ☐ : Besoin d’aides techniques - ...................... : Non ☐ Oui → ☐ Appareil auditif ☐ Implant cochléaire ☐ Autres ☐

: Décision médicale 🔹 Éligible à la carte de handicapé auditif ☐ Éligible à un dispositif d’aide auditive ☐ Éligible à la rééducation auditive / orthophonique ☐ Suivi médical régulier nécessaire ☐ ..................................................... : Autres ☐

: Observations complémentaires 🔹 ..........................................................................................

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du médecin / de la commission ..................................................... : Qualité Signature Cachet officiel