Fiche d’évaluation du handicap physique

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Santé ..................................................... : Établissement de santé Fiche d’évaluation du handicap physique

: Informations sur la personne concernée 🔹 ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ____ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° de sécurité sociale (le cas échéant) - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone -

: Données de l’examen médical 🔹 ___Date de l’examen : ___ / ___ / 20 - : Cause du handicap - ...................... : Accident ☐ Maladie chronique ☐ Malformation congénitale ☐ Autres ☐ ___Date d’apparition du handicap : ___ / ___ / 20 - : Type de handicap - ...................... : Moteur ☐ Amputation ☐ Paralysie ☐ Déformation physique ☐ Autres ☐ : Localisation - Membre supérieur ☐ Membre inférieur ☐ Colonne vertébrale ☐ Multiple ☐ ☐ ...................... : Autres

: Évaluation médicale 🔹 % ...................... : Taux d’invalidité estimé - : Impact sur la capacité fonctionnelle - Léger ☐ Modéré ☐ Sévère ☐ Total ☐ : Besoin d’aides techniques - ...................... : Non ☐ Oui → ☐ Fauteuil roulant ☐ Béquilles ☐ Prothèse ☐ Autres ☐

: Observations complémentaires 🔹 ..........................................................................................

: Décision médicale 🔹 Éligible à la carte de handicapé ☐ Éligible à la rééducation ou à l’orientation professionnelle ☐ Suivi médical régulier nécessaire ☐ ..................................................... : Autres ☐

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du médecin / de la commission ..................................................... : Qualité Signature Cachet officiel