Formulaire d’admission d’un patient au service de chirurgie

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Santé ..................................................... : Hôpital public Service de chirurgie générale Formulaire d’admission du patient

: Informations sur le patient 🔹 ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ____ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° de sécurité sociale (le cas échéant) - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : N° du dossier médical -

: Informations sur l’admission 🔹 ............ : Date d’entrée : ___ / ___ / 20___ Heure - Type de chirurgie : ☐ Programmée ☐ Urgente - Spécialité chirurgicale : ☐ Chirurgie générale ☐ Orthopédie ☐ Neurochirurgie ☐ Chirurgie - ...................... : cardiaque ☐ Chirurgie pédiatrique ☐ Autres : Motif d’admission / diagnostic initial - ..........................................................................................

: Informations sur le médecin traitant 🔹 ..................................................... : Nom et prénom - Qualité : ☐ Médecin spécialiste ☐ Chirurgien ☐ Médecin résident - ..................................................... : N° d’enregistrement professionnel -

: Examens préopératoires 🔹 Analyses biologiques ☐ Imagerie médicale ☐ ECG ☐ Évaluation anesthésique ☐ ..................................................... : Autres ☐

: Observations complémentaires 🔹 ..........................................................................................

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom de l’agent chargé Signature Cachet officiel