Attestation d’inscription au service de prévention

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Santé ..................................................... : Établissement de santé Service de prévention Attestation d’inscription

: Le service de prévention de l’établissement susmentionné atteste que

: M./Mme 🔹 ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ____ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone -

___A été inscrit(e) dans les programmes du service de prévention en date du : ___ / ___ / 20 🔹 : Dans le cadre de Programme de sensibilisation sanitaire ☐ Suivi d’une maladie chronique ☐ Vaccination préventive ☐ Bilan de santé périodique ☐ ..................................................... : Autres ☐

..................................................... : N° d’enregistrement interne 🔹 ___Date de début du suivi : ___ / ___ / 20 🔹 : Observations complémentaires 🔹 ..........................................................................................

La présente attestation est délivrée à la demande de l’intéressé(e), pour servir et valoir ce que de .droit

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du responsable ..................................................... : Qualité Signature Cachet officiel