Formulaire d’évaluation de performance d’un infirmier

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Santé ..................................................... : Établissement de santé Service des ressources humaines / Direction médicale Formulaire d’évaluation de performance d’un infirmier

: Informations sur l’infirmier 🔹 ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ____ à - ..................................................... : N° du dossier professionnel - ___Date d’intégration : ___ / ___ / 20 - ...................... : Service : ☐ Urgences ☐ Chirurgie ☐ Médecine générale ☐ Autres - Type d’emploi : ☐ Permanent ☐ Temporaire ☐ Contractuel -

___Période évaluée : du ___ / ___ / 20___ au ___ / ___ / 20 🔹 ..................................................... : Nom de l’évaluateur 🔹 Qualité : ☐ Médecin superviseur ☐ Chef de service ☐ Responsable RH ☐ 🔹 ...................... : Autres

: Critères d’évaluation 🔹

| Critère d’évaluation | Appréciation | Remarques | |------------|--------------|----------------------------------| | | Ponctualité et discipline | ☐ Excellent ☐ Bon ☐ Moyen ☐ Faible | | | Qualité des soins aux patients | ☐ Excellent ☐ Bon ☐ Moyen ☐ Faible | | | Collaboration avec l’équipe | ☐ Excellent ☐ Bon ☐ Moyen ☐ Faible | | | Respect des procédures | ☐ Excellent ☐ Bon ☐ Moyen ☐ Faible | | | Initiative et résolution de problèmes | ☐ Excellent ☐ Bon ☐ Moyen ☐ Faible | | | Communication avec patients/familles | ☐ Excellent ☐ Bon ☐ Moyen ☐ Faible | | | Hygiène personnelle et professionnelle | ☐ Excellent ☐ Bon ☐ Moyen ☐ Faible | | | Autres : ......................... | ☐ Excellent ☐ Bon ☐ Moyen ☐ Faible |

: Appréciation générale 🔹 Excellent ☐ Bon ☐ Moyen ☐ À améliorer ☐

: Recommandations 🔹 Suivi régulier ☐ Intégration à une formation ☐ Réorientation professionnelle ☐ ☐ ...................... : Autres

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du responsable ..................................................... : Qualité Signature Cachet officiel