Déclaration de port d’attache

République Algérienne Démocratique et Populaire

Ministère de la Pêche et des Productions Halieutiques ___________ : Direction de la Pêche et des Ressources Halieutiques de la Wilaya Service de gestion des ports de pêche Déclaration de port d’attache 📘 ,Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom / Raison sociale ...................................... : Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à ............................ : N° de la carte d’identité nationale / Registre de commerce ................................................................. : Adresse complète ........................................ : Téléphone ........................................... : E-mail : Déclare que l’embarcation suivante est rattachée au port de pêche ..................................................... : Nom du navire / embarcation - ..................................................... : Numéro d’immatriculation - .......... : Type : ☐ Barque ☐ Chalutier ☐ Palangrier ☐ Autre - Longueur : .......... mètres - Capacité : .......... tonnes - .......... : Activité principale : ☐ Pêche artisanale ☐ Pêche côtière ☐ Autre - : Port d’attache déclaré ..................................................... : Nom du port - ..................................................... : Wilaya / Commune - ..................................................... : Poste / quai d’amarrage -

: Documents joints à la déclaration

Copie de la carte d’identité ou du registre de commerce ☐ Certificat d’immatriculation du navire ☐ Licence de pêche en cours de validité ☐ Attestation d’assurance maritime ☐ Engagement de respect du règlement portuaire ☐ : Je m’engage à Respecter les règles de sécurité, de navigation et d’amarrage du port ☐ Maintenir l’embarcation en bon état et conforme aux normes ☐ Collaborer avec les autorités portuaires et maritimes ☐ Informer en cas de changement de port ou de cessation d’activité ☐ ___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature du déclarant Cachet de l’établissement / de l’embarcation (le cas échéant)