Formulaire de demande d’autorisation d’exploitation d’un aéronef loué

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Transports Direction Générale de l’Aviation Civile

Formulaire de demande d’autorisation d’exploitation d’un aéronef loué

......................... : N° de la demande ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

: Informations sur le demandeur Société ☐ Établissement ☐ Particulier ☐ ..................................................... : Nom / Dénomination ......................... : Statut juridique : ☐ SARL ☐ SPA ☐ Autre ..................................................... : N° du registre de commerce / carte d’identité ..................................................... : Adresse complète ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail

: Informations sur l’aéronef loué ..................................................... : Type ..................................................... : Modèle ..................................................... : Constructeur ..................................................... : N° d’immatriculation ..................................................... : Pays d’immatriculation ............ : Année de fabrication ............ : Nombre de sièges Charge maximale : ............ kg Type de moteur : ☐ À pistons ☐ Turbine ☐ Réacteur ☐ Électrique ............ : Nombre de moteurs ......................... : Type de carburant : ☐ Essence aviation ☐ Kérosène ☐ Électrique ☐ Autre

: Informations sur le contrat de location Type de location : ☐ ACMI (avec équipage) ☐ Sec (sans équipage) ___Durée : du ___ / ___ / 20___ au ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du bailleur ..................................................... : Pays du bailleur Contrat déclaré aux autorités ? ☐ Oui ☐ Non

: Utilisation prévue Transport de passagers ☐ Transport de marchandises ☐ Services aériens spécialisés ☐ ..................................................... : Autre ☐

..................................................... : Aéroport principal de stationnement

Zone de vol ciblée : ☐ Nationale ☐ Internationale ☐ Mixte

: Pièces jointes Copie du contrat de location ☐ Certificat de navigabilité ☐ Attestation d’assurance aérienne ☐ Certificat d’immatriculation d’origine ☐ Autorisation du pays d’immatriculation (si disponible) ☐ Plan d’exploitation proposé ☐ ..................................................... : Autres ☐

Je certifie que les informations fournies sont exactes et m’engage à respecter la réglementation aérienne nationale et internationale. J’assume l’entière responsabilité légale de l’exploitation de .l’aéronef

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature et cachet Demandeur