Formulaire de demande d’attestation de non-redevance fiscale

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Finances Direction Générale des Impôts Formulaire de demande d’attestation de non-redevance fiscale

......................... : N° du formulaire ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations du contribuable** ..................................................... : Nom et prénom / Dénomination sociale - ..................................................... : N° d’identification fiscale (NIF) - ..................................................... : N° du registre de commerce (le cas échéant) - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail (facultatif) -

**: Motif de la demande** Participation à un marché public ☐ Cessation d’activité ☐ Transformation juridique de l’entreprise ☐ Demande administrative ou bancaire ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Période fiscale concernée** ___Du : ___ / ___ / 20___ au : ___ / ___ / 20 Déclarations fiscales jointes ☐ Déclarations déjà déposées ☐

**: Pièces jointes** Copie de la carte d’identité nationale / registre de commerce ☐ Dernier relevé de compte fiscal ☐ Copie des déclarations fiscales ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Déclaration** Je soussigné(e), déclare que les informations fournies ci-dessus sont exactes et sollicite la délivrance d’une attestation de non-redevance fiscale conformément à la législation en vigueur. J’assume .l’entière responsabilité légale en cas de fausse déclaration ou de dissimulation

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20

..................................................... : Nom et prénom / représentant légal ..................................................... : Qualité Signature et cachet