Formulaire de demande d’attestation de paiement intégral

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Finances Direction Générale des Impôts Formulaire de demande d’attestation de paiement intégral

......................... : N° de la demande ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Service compétent : Direction des Impôts de la wilaya de

**: Informations sur le contribuable / l’entreprise** ..................................................... : Nom / Dénomination sociale - ..................................................... : N° d’identification fiscale (NIF) - ..................................................... : N° du registre de commerce (le cas échéant) - Forme juridique : ☐ Personne physique ☐ Société ☐ Établissement - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone / E-mail -

**: Objet de la demande** Je sollicite la délivrance d’une attestation de paiement intégral des obligations fiscales me concernant / concernant l’entreprise, pour la période fiscale du ___ / ___ / 20___ au ___ / ___ / : 20___, dans le cadre de Participation à un appel d’offres ☐ Cessation d’activité ☐ Liquidation ☐ Mise à jour ☐ ...................... : administrative ☐ Autres

**: Pièces jointes** Copie de la carte d’identification fiscale ☐ Copie du registre de commerce ☐ Relevé de compte fiscal ☐ Justificatifs des derniers paiements ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement** Je déclare que les informations fournies sont exactes et demande la délivrance de l’attestation de .paiement intégral conformément à la législation fiscale en vigueur

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 Signature et cachet