Formulaire de transfert d’un patient vers un hôpital spécialisé

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Santé ..................................................... : Établissement de santé demandeur Formulaire de transfert d’un patient vers un hôpital spécialisé

......................... : N° de transfert ___Date du transfert : ___ / ___ / 20

: Informations du patient 🔹 ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ____ à - ..................................................... : N° du dossier médical - ..................................................... : N° de la carte de sécurité sociale (le cas échéant) - ..................................................... : Adresse - ..................................................... : Téléphone -

: Établissement demandeur 🔹 ..................................................... : Nom du médecin référent - ..................................................... : N° d’inscription professionnelle - ..................................................... : Spécialité - ..................................................... : Établissement de santé -

: Établissement destinataire 🔹 ..................................................... : Nom de l’hôpital spécialisé - : Spécialité demandée : ☐ Cardiologie ☐ Chirurgie ☐ Infectiologie ☐ Oncologie ☐ Autres - ...................... ..................................................... : Adresse - ..................................................... : Téléphone -

: Motif du transfert 🔹 Diagnostic approfondi ☐ Intervention chirurgicale ☐ Suivi spécialisé ☐ Hospitalisation urgente ☐ ..................................................... : Autres ☐

: Résumé de la situation médicale 🔹 ..........................................................................................

: Examens et documents joints 🔹 ...................... : Analyses biologiques ☐ Radiographies ☐ Rapport médical ☐ Autres ☐

: Remarques ou instructions particulières 🔹 ..........................................................................................

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature du médecin référent Cachet officiel de l’établissement