Formulaire de sortie d’un patient de l’hôpital

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Santé ..................................................... : Hôpital public Formulaire de sortie du patient

: Informations sur le patient 🔹 ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ____ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° de sécurité sociale (le cas échéant) - ..................................................... : N° du dossier médical - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone -

: Informations sur l’admission 🔹 ............ : Date d’entrée : ___ / ___ / 20___ Heure - Service : ☐ Médecine générale ☐ Chirurgie ☐ Cardiologie ☐ Gynécologie ☐ Pédiatrie - ...................... : ☐ Autres

: Informations sur la sortie 🔹 ............ : Date de sortie : ___ / ___ / 20___ Heure - Type de sortie : ☐ Guérison ☐ Transfert vers autre établissement ☐ Sortie à la demande du - patient ☐ Décès État de santé à la sortie : ☐ Stable ☐ Nécessite un suivi ☐ Critique - : Recommandations médicales post-sortie - ..........................................................................................

: Médecin traitant 🔹 ..................................................... : Nom et prénom - Qualité : ☐ Médecin spécialiste ☐ Chirurgien ☐ Médecin résident - Signature Cachet officiel -

: Observations complémentaires 🔹 ..........................................................................................

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom de l’agent chargé Signature Cachet officiel