Formulaire de demande d’autorisation d’exercice d’une profession libérale

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Wilaya ..................................................... : Commune Direction de la réglementation et des affaires générales

Formulaire de demande d’autorisation d’exercice d’une profession libérale

......................... : N° de la demande ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° de sécurité sociale - Adresse complète : ..................................................... – - ..................................................... : Commune : ..................................................... – Wilaya ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail - Sexe : ☐ Masculin ☐ Féminin - Situation familiale : ☐ Célibataire ☐ Marié(e) ☐ Divorcé(e) ☐ Veuf(ve) - ..................................................... : Niveau d’instruction ou qualification professionnelle -

**: Informations sur l’activité professionnelle .2** ..................................................... : Type de profession libérale - ..................................................... : Spécialité ou domaine - ...................... : Lieu d’exercice : ☐ Local ☐ Bureau ☐ Domicile ☐ Autres - Adresse professionnelle : ..................................................... – - ..................................................... : Commune : ..................................................... – Wilaya Avez-vous déjà exercé cette activité ? ☐ Oui ☐ Non - ..................................................... : Si oui, préciser la période et le lieu ☐

**: Pièces jointes .3** Copie de la carte d’identité nationale ☐ Attestation de résidence ☐ Copie du diplôme ou certificat professionnel ☐ Contrat de location ou acte de propriété du local ☐ Attestation de non-opposition des voisins (le cas échéant) ☐ Attestation d’immatriculation fiscale (le cas échéant) ☐ Deux photos d’identité ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Déclaration .4** Je déclare solliciter une autorisation pour exercer une profession libérale conformément à la réglementation en vigueur, m’engage à respecter les lois locales, et assume l’entière responsabilité

.des informations fournies

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature ..................................................... : Nom complet