Déclaration sur l’honneur d’exercice d’une activité libérale

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Wilaya ..................................................... : Commune Direction de la réglementation et des affaires générales

Déclaration sur l’honneur d’exercice d’une activité libérale

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° de sécurité sociale (le cas échéant) - Adresse : ..................................................... – Commune : ..................................................... – - ..................................................... : Wilaya ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail -

**: Déclare sur l’honneur ce qui suit** : J’exerce une activité libérale à titre individuel, consistant en ..................................................... : Type d’activité - ..................................................... : Spécialité ou domaine - ..................................................... : Lieu d’exercice - ___Date de début d’activité : ___ / ___ / 20 - L’activité n’est pas encore déclarée auprès des services fiscaux ou de sécurité sociale à la date de ☐ cette déclaration L’activité est exercée en dehors des horaires officiels (si fonctionnaire) ☐

Cette déclaration est fournie à des fins administratives uniquement. J’assume l’entière** **.responsabilité légale des informations fournies

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature ..................................................... : Nom complet