Déclaration d’exercice d’une double activité

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Secteur ..................................................... : Direction / Établissement Service des ressources humaines

Déclaration d’exercice d’une double activité

......................... : N° de la déclaration ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° indicatif ou matricule - ..................................................... : Grade / Poste - Lieu d’affectation principal : ..................................................... – - ..................................................... : Commune : ..................................................... – Wilaya ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail -

**: Déclare ce qui suit** : J’exerce une double activité comme suit

**: Première activité (principale) .1** Nature de l’activité : ☐ Fonction publique ☐ Travail privé ☐ Profession libérale - ..................................................... : Nom de l’établissement ou organisme - ..................................................... : Poste / Spécialité - Horaire de travail : ☐ Temps plein ☐ Temps partiel - ___Date de début : ___ / ___ / 20 -

**: Deuxième activité (complémentaire) .2** Nature de l’activité : ☐ Fonction publique ☐ Travail privé ☐ Profession libérale - ..................................................... : Nom de l’établissement ou organisme - ..................................................... : Poste / Spécialité - Horaire de travail : ☐ Temps plein ☐ Temps partiel - ___Date de début : ___ / ___ / 20 -

**: Justifications du cumul .3** Raisons sociales ou financières ☐ Nature des activités compatibles ☐ Activité complémentaire en dehors des horaires officiels ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Déclaration .4**

Je déclare assumer l’entière responsabilité légale des informations fournies, m’engage à ne pas compromettre mes obligations professionnelles ou administratives, et à respecter la réglementation .relative au cumul d’activités

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature ..................................................... : Nom complet