Formulaire de demande d’adhésion à un syndicat professionnel

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Secteur ..................................................... : Direction / Établissement ..................................................... : Syndicat professionnel

Formulaire de demande d’adhésion au syndicat

......................... : N° de la demande ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° indicatif ou matricule - ..................................................... : Grade / Poste - Lieu d’affectation : ..................................................... – - ..................................................... : Commune : ..................................................... – Wilaya ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail - Sexe : ☐ Masculin ☐ Féminin - Situation familiale : ☐ Célibataire ☐ Marié(e) ☐ Divorcé(e) ☐ Veuf(ve) -

**: Informations sur l’adhésion .2** Type d’adhésion : ☐ Permanente ☐ Temporaire - ___Date de début d’adhésion : ___ / ___ / 20 - Avez-vous déjà été membre d’un syndicat ? ☐ Oui ☐ Non - ..................................................... : Si oui, préciser le syndicat et l’année ☐

**: Déclaration .3** Je déclare souhaiter adhérer au syndicat mentionné ci-dessus, m’engage à respecter ses statuts et à .participer à ses activités, et assume l’entière responsabilité des informations fournies

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature ..................................................... : Nom complet