Formulaire de renouvellement de la carte professionnelle des agents communaux

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Commune de Service des ressources humaines

Formulaire de demande de renouvellement de la carte professionnelle

......................... : N° de la demande ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur l’agent .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° indicatif - ..................................................... : Grade / Poste - ___Date d’embauche : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Lieu d’affectation - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail -

**: Motif du renouvellement .2** Expiration de la carte précédente ☐ Détérioration ou perte de la carte ☐ Modification des informations administratives ou professionnelles ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Pièces jointes .3** Copie de la carte d’identité nationale ☐ Copie de l’ancienne carte professionnelle (le cas échéant) ☐ Attestation de travail récente ☐ Deux photos d’identité ☐ Déclaration de perte (en cas de perte) ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Déclaration .4** Je déclare demander le renouvellement de ma carte professionnelle, assume l’entière responsabilité légale des informations fournies, et m’engage à utiliser la carte exclusivement dans le cadre des .missions officielles

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature ..................................................... : Nom complet