Formulaire de demande de renouvellement d’agrément

REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE MINISTERE DE L’INTERIEUR, DES COLLECTIVITES LOCALES ET DE L’AMENAGEMENT DU TERRITOIRE.

Pour l’exercice des activités professionnelles portant sur les équipements sensibles Nature Juridique du Demandeur : ………………………………………………………………………………………………………………………………… Le soussigné(e) Mer/ Mme : ………………………………………………………………………………………………………………………………………… Identité du Demandeur Né (e) le : ……………………………………………………………………… à : ………………………….…………………………………………………..…….…… Nationalité : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……..…… Adresse du Siege social (ou Personnelle) (2) : ………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Tél / Fax : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Adresse du lieu d'exercice des activités (2) : …………………………………………………………………………………………………………….......……. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Tél / Fax : ……………………………………………………………… Email : ……………….………...………...…….……………………………..………… Date de Création de la Société : …………………………………………………………………….……………………………………………………....…………… Référence de l’Agrément : …………………………………………………………………………………………………………………………………....……………… Inscription au Registre de Commerce : …………………………………………………………………………………………………………......……................. Identification Fiscale N° : ……………………………………………………………………………………………………………….................................………........... Identité de ou des associés (Personnes physiques ou Morales) : ………………………………………………….........……………..................... ……………………………………………………………………………………………………………….........................………………………………............................................ Noms et Prénoms, adresse du domicile en Algérie ou à l’étranger : …………………………………………………….................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………….........................…………………………………. Compétences-aptitudes et qualifications professionnelles des dirigeants et/ou du gérant : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………......…….. Personnels de nationalité étrangère employés au sein de la société ou de l'établissement : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Nature des activités à exercer par les personnels de nationalité étrangère : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Sollicite le renouvellement de l'agrément pour l'exercice des activités portant sur les équipements sensibles. Je soussigné certifie sur l'honneur que les informations portées sur la présente demande sont exactes. Fait à : le ……....................................... :….......................................... (Cachet et signature du demandeur) (1) Mentionner les noms et prénoms du demandeur ou sa raison sociale ; (2) Joindre copie du titre d’occupation du local devant abriter les activités à agréer.

DEMANDE RENOUVELLEMENT D’AGREMENT POUR EX