Formulaire de demande d’attestation de travail provisoire

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Secteur ..................................................... : Direction / Établissement Service des ressources humaines

Formulaire de demande d’attestation de travail provisoire

......................... : N° de la demande ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° indicatif - ..................................................... : Grade / Poste - ___Date d’embauche : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Lieu d’affectation - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail -

**: Objet de la demande .2** Je sollicite respectueusement la délivrance d’une attestation de travail provisoire attestant de ma : situation professionnelle actuelle au sein de votre établissement, et ce pour Dossier administratif ☐ Dossier social ☐ Dossier bancaire ou financier ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Déclaration .3** Je déclare assumer l’entière responsabilité légale des informations fournies, et m’engage à utiliser .l’attestation uniquement dans le cadre légal prévu

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature ..................................................... : Nom complet