Formulaire de déclaration d’accident de travail

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère du Travail, de l’Emploi et de la Sécurité Sociale ..................................................... : Établissement / Organisme Service des ressources humaines / prévention

Formulaire de déclaration d’accident de travail

......................... : N° de la déclaration ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur l’établissement .1** ..................................................... : Dénomination complète - Adresse : ..................................................... – Commune : ..................................................... – - ..................................................... : Wilaya ..................................................... : N° du registre de commerce / identification fiscale - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail -

**: Informations sur le travailleur concerné .2** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° de sécurité sociale - ..................................................... : Grade / Poste - ___Date d’embauche : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Téléphone -

**: Détails de l’accident .3** ___Date de l’accident : ___ / ___ / 20 - ............ : Heure de l’accident : ☐ Matin ☐ Après-midi – Heure - ..................................................... : Lieu de l’accident - ..................................................... : Activité au moment de l’accident - : Description succincte de l’accident - ...................................................................................... ......................................................................................

**: Conséquences de l’accident .4** Blessure légère ☐ Blessure moyenne ☐ Blessure grave ☐ Décès ☐ ......................... : Transfert à l’hôpital ☐ Arrêt de travail ☐ Autres ☐

**: Témoins (le cas échéant) .5** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : Poste - ..................................................... : Téléphone -

**: Mesures prises .6** Premiers secours ☐ Notification à la sécurité sociale ☐ Ouverture d’une enquête interne ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Pièces jointes .7** Certificat médical initial ☐ Rapport du responsable hiérarchique ☐ Copie de la carte du travailleur ☐ ..................................................... : Autres ☐

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du responsable désigné ....................