Déclaration de travail à temps partiel

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère du Travail, de l’Emploi et de la Sécurité Sociale ..................................................... : Direction de l’emploi de la wilaya ..................................................... : Commune

Déclaration de travail à temps partiel

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° de sécurité sociale - Adresse : ..................................................... – Commune : ..................................................... – - ..................................................... : Wilaya

: Déclare avoir travaillé / travailler dans l’établissement suivant ..................................................... : Dénomination de l’entreprise - ..................................................... : Adresse - ..................................................... : Activité - ..................................................... : N° du registre de commerce - ..................................................... : N° d’identification fiscale (NIF) - Type de contrat : ☐ Temps partiel à durée déterminée ☐ Temps partiel à durée indéterminée - ___Date de début d’activité : ___ / ___ / 20 - ___Date de fin (le cas échéant) : ___ / ___ / 20 - Nombre d’heures de travail par semaine : ......................... heures - ..................................................... : Poste occupé - Salaire mensuel déclaré (le cas échéant) : ......................... DA -

Je déclare ne pas avoir été affilié à la sécurité sociale ☐ ___Je déclare avoir cessé mon activité le : ___ / ___ / 20 ☐

Cette déclaration est fournie à des fins administratives uniquement. J’assume l’entière** **.responsabilité légale des informations fournies

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature ..................................................... : Nom complet