Formulaire de demande de création d’une micro-entreprise

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère du Travail, de l’Emploi et de la Sécurité Sociale Agence Nationale d’Appui et de Développement de l’Entrepreneuriat (ANADE) / CNAC / ANGEM

Formulaire de demande de création d’une micro-entreprise

......................... : N° de la demande ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° de sécurité sociale - Adresse complète : ..................................................... – - ..................................................... : Commune : ..................................................... – Wilaya ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail - Sexe : ☐ Masculin ☐ Féminin - Situation familiale : ☐ Célibataire ☐ Marié(e) ☐ Divorcé(e) ☐ Veuf(ve) - ..................................................... : Niveau d’instruction - Situation professionnelle actuelle : ☐ Sans emploi ☐ Salarié ☐ Étudiant ☐ - ......................... : Autres

**: Informations sur le projet proposé .2** ..................................................... : Intitulé du projet - ...................... : Secteur : ☐ Industriel ☐ Services ☐ Agricole ☐ Artisanat ☐ Numérique ☐ Autres - ..................................................... : Activité principale - Lieu de réalisation du projet : ..................................................... – - ..................................................... : Commune : ..................................................... – Wilaya ......................... : Nombre d’emplois prévus - Avez-vous déjà bénéficié d’un soutien similaire ? ☐ Oui ☐ Non - ..................................................... : Si oui, préciser le programme et l’année ☐

**: Mode de financement souhaité .3** Financement propre ☐ Financement via l’agence (ANADE / CNAC / ANGEM) ☐ Financement bancaire ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Pièces jointes .4** Copie de la carte d’identité nationale ☐ Attestation de résidence ☐ Attestation scolaire ou diplôme professionnel ☐ Carte de demandeur d’emploi (ANEM) ☐

Étude préliminaire du projet (le cas échéant) ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Déclaration .5** Je déclare assumer l’entière responsabilité légale des informations fournies, et demande l’étude de mon dossier par les autorités compétentes pour la création d’une micro-entreprise conformément à .la réglementation en vigueur

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature .......................