Demande de rétablissement du service après coupure pour non-paiement

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Ministère ..................................................... : Établissement / Service

Demande de rétablissement du service après coupure pour non-paiement

___N° de la demande : .......... / R.S / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

..................................................... : À Monsieur )Directeur d’agence / Chef de service(

Objet : Demande de rétablissement du service après coupure

J’ai l’honneur de solliciter de votre haute bienveillance le rétablissement de mon service, suspendu .suite au non-paiement des factures

**: Informations sur l’abonné .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : N° d’abonnement / contrat - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail (si disponible) -

**: Type de service .2** Électricité ☐ Gaz ☐ Eau ☐ Téléphone / Internet ☐ ..................................................... : Autre ☐

**: Détails du règlement .3** Montant payé : .......... DA - ___Date de paiement : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : N° du reçu / référence -

**: Engagement .4** ,Je m’engage à régler toutes les factures futures dans les délais légaux .et je demande le rétablissement du service dans les plus brefs délais

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom complet ________________ : Signature

**: Décision de l’établissement .5** Service rétabli ☐ Refusé (motif : .....................................................) ☐ ..................................................... : Responsable chargé ________________ : Signature et cachet