Formulaire de demande d’autorisation pour essais opérationnels

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... Ministère ........................................... Direction Générale

Formulaire de demande d’autorisation pour essais opérationnels

___N° de la demande : .......... / E.O / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

: Informations sur l’entité .1 ..................................................... : Nom / Raison sociale - Forme juridique : ☐ Établissement public ☐ Société privée ☐ Centre de recherche - ..................................................... : Adresse - ..................................................... : Téléphone / E-mail - ..................................................... : Représentant légal -

: Informations sur le projet .2 ..................................................... : Nom du projet / unité - ..................................................... : Localisation - Activité : ☐ Industrielle ☐ Énergétique ☐ Recherche ☐ Autre - ..................................................... : N° de l’autorisation / agrément initial -

: Détails des essais opérationnels .3 ..................................................... : Objectif des essais - ___Date de début prévue : ___ / ___ / 20 - Durée estimée : .......... jours/mois - ..................................................... : Équipements / unités concernés - ..................................................... : Quantités / résultats attendus -

: Mesures de sécurité et environnementales .4 Plan d’urgence : ☐ Joint - Évaluation des risques : ☐ Jointe - ..................................................... : Moyens de protection -

: Pièces jointes .5 Copie de l’autorisation d’exploitation / construction ☐ Rapport technique sur les essais ☐ Certificat de conformité environnementale (le cas échéant) ☐

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Représentant légal : ..................................................... (Signature et cachet)