Demande d’enregistrement d’un pourvoi en cassation dans les délais légaux

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Justice ..................................................... : Cour de justice de ..................... : Section : ☐ Civile ☐ Pénale ☐ Administrative ☐ Affaires familiales ☐ Autre

Demande d’enregistrement d’un pourvoi en cassation dans les délais légaux

: Au profit de ..................................................... : Nom et prénom ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à ..................................................... : N° d’identification nationale ..................................................... : Adresse complète ..................................................... : Téléphone Qualité : ☐ Demandeur ☐ Défendeur ☐ Partie civile ☐ Représentant légal Représenté par Me : ..................................................... (si applicable)

: À l’attention de Monsieur/Madame le Président de la Cour ☐ Chef du greffe ☐

..................... °Objet : Demande d’enregistrement d’un pourvoi en cassation contre le jugement n ..................... : Rendu le ___ / ___ / 20___ par la section : ..................... du tribunal de

,Monsieur/Madame le Président : J’ai l’honneur de vous exposer ce qui suit

..................... °Je suis partie dans le dossier judiciaire n ___Un jugement définitif a été rendu le : ___ / ___ / 20 ☐ Je souhaite introduire un pourvoi en cassation devant la Cour suprême ☐ Et je formule cette demande dans les délais légaux prévus par la loi ☐

: Par conséquent, je sollicite

L’enregistrement de cette demande comme pourvoi en cassation .1 La délivrance d’un récépissé ou d’un avis officiel .2 L’information sur les étapes suivantes concernant le dépôt du mémoire de pourvoi .3

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature

: Pièces jointes Copie du jugement attaqué - Copie de la carte d’identité nationale - Document prouvant la qualité dans le dossier (requête, mandat, jugement…) -