Demande de certificat d’origine pour produit agricole

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Agriculture et du Développement Rural ___________ : Chambre de l’Agriculture de la Wilaya Direction du Commerce / Douanes (selon le cas)

Demande de certificat d’origine pour produit agricole 📘

: Je soussigné(e) ...................................... : Nom et prénom / Dénomination de l’exploitation ...................................... : Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à ........................... : N° de la carte d’identité nationale / Registre de commerce ................................................................. : Adresse complète ........................................ : Téléphone ........................................... : E-mail

: Demande la délivrance d’un **certificat d’origine** pour le produit agricole suivant ............................................................ : Dénomination du produit - Type : ☐ Frais ☐ Transformé ☐ Biologique ☐ Conventionnel - Quantité totale : .......... kg / tonnes / unités - .......... : Emballage : ☐ Vrac ☐ Cartons ☐ Sacs ☐ Autre - Localisation de la production : Wilaya ___________ / Commune ___________ / Douar - ___________ ___Période de récolte / production : ___ / ___ / 20___ à ___ / ___ / 20 - ...................... : Destination prévue : ☐ Marché local ☐ Exportation → Pays -

,Je certifie que le produit mentionné est issu de mon exploitation agricole .et conforme aux normes de traçabilité et d’origine en vigueur

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20

Signature du demandeur Cachet de l’exploitation (le cas échéant)