Demande de suspension ou d’annulation du permis de conduire après accident

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Transports ..................................................... : Direction des Transports de la Wilaya de En coordination avec la DGSN / Gendarmerie Nationale

Demande de suspension ou d’annulation du permis de conduire après accident

___N° de la demande : .......... / P.C / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le titulaire du permis .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ______ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° du permis de conduire - ___Date de délivrance : ___ / ___ / 20 - .......... : Catégorie du permis : ☐ A ☐ B ☐ C ☐ D ☐ E ☐ Autres - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone mobile -

**: Informations sur l’accident .2** ___Date de l’accident : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Lieu de l’accident - Type d’accident : ☐ Grave ☐ Mortel ☐ Matériel - ..................................................... : N° du procès-verbal de police ou gendarmerie - Enquête judiciaire ouverte ? ☐ Oui ☐ Non - Décision judiciaire rendue ? ☐ Oui ☐ Non - .......... : Suspension ☐ Annulation ☐ Retrait temporaire ☐ Autres ☐

**: Type de demande .3** Suspension temporaire du permis ☐ Annulation définitive du permis ☐ Retrait administratif du permis ☐ Exécution d’une décision judiciaire ☐

**: Organisme demandeur .4** Direction des Transports ☐ Services de sécurité ☐ Autorité judiciaire ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Pièces jointes .5** Copie du permis de conduire ☐ Copie du procès-verbal de l’accident ☐ Copie de la décision judiciaire (si disponible) ☐

Rapport médical ou technique (si disponible) ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .6** Nous demandons aux autorités compétentes de prendre les mesures légales nécessaires pour suspendre ou annuler le permis de conduire mentionné ci-dessus, conformément à la loi n°01-14 .relative à l’organisation de la circulation routière et à la sécurité des voies publiques

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur ou de l’organisme ..................................................... : Fonction Signature Cachet de l’organisme compétent