Demande de poursuite judiciaire après dépôt de plainte

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Justice ..................................................... : Parquet près le tribunal de ..................................................... : Wilaya ..................................................... : Commune

Demande de poursuite judiciaire après dépôt de plainte

___N° de la demande : .......... / P.J / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le ___ / ___ / ______ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone mobile - ..................................................... : E-mail (facultatif) - .......... : Statut : ☐ Victime directe ☐ Représentant légal ☐ Autres -

**: Informations sur la plainte initiale .2** ..................................................... : N° de la plainte ou du procès-verbal - ___Date du dépôt de plainte : ___ / ___ / 20 - Autorité saisie : ☐ Commissariat ☐ Brigade de gendarmerie ☐ Parquet - Type d’affaire : ☐ Agression ☐ Menace ☐ Vol ☐ Violence familiale ☐ Harcèlement ☐ - .......... : Autres ..................................................... : Parties concernées -

**: Motifs de la demande de poursuite .3** Menaces ou préjudices persistants ☐ Absence de mesures suffisantes ☐ Nouveaux éléments ou preuves ☐ Volonté d’engager l’action publique ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Pièces ou éléments joints .4** Copie de la plainte initiale ☐ Photos ou enregistrements ☐ Certificat médical ou rapports ☐ Témoignages ☐ Messages ou correspondances menaçants ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Mesures demandées .5** Transmission du dossier au parquet ☐

Ouverture d’une enquête judiciaire ☐ Convocation des parties ☐ Protection juridique ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .6** Je soussigné(e) demande la poursuite judiciaire dans l’affaire mentionnée ci-dessus, et certifie .l’exactitude des informations fournies. J’assume la responsabilité légale en cas de fausse déclaration

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur Signature Cachet de l’autorité judiciaire compétente