محضر فقدان وثائق المركبة

الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية وزارة الداخلية والجماعات المحلية المديرية العامة للأمن الوطني / قيادة الدرك الوطني محضر فقدان وثائق المركبة رقم المحضر تاريخ التصريح: مكان التصريح: أنا المصرح أسفله: الاسم واللقب: تاريخ ومكان الميلاد ١٩ / / رقم بطاقة التعريف الوطنية: العنوان الكامل: رقم الهاتف: ب: أصرح لدى مصالحكم بفقدان الوثائق التالية الخاصة بالمركبة: البطاقة الرمادية شهادة التأمين شهادة الفحص التقني رخصة السياقة أخرى: بيانات المركبة: نوع المركبة : سيارة شاحنة حافلة دراجة نارية أخرى: العلامة التجارية: رقم التسجيل: رقم الهيكل: سنة الصنع: ظروف الفقدان : ضياع في الطريق العام سرقة حريق / حادث أخرى: تاريخ الفقدان _ / _ / ٢٠ _ مكان الفقدان : أطلب تحرير هذا المحضر قصد استعماله في الإجراءات الإدارية والقانونية اللازمة. اسم العون المحرر: الرتبة / الوظيفة : الإمضاء والختم:

حرر بـ: إمضاء المصرح: بتاريخ .