استمارة طلب تفويض نقل بحري لحمولة خاصة

الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية وزارة النقل مديرية النقل البحري والموانئ استمارة طلب تفويض نقل بحري لحمولة خاصة رقم الطلب تاريخ الإيداع: _______ بيانات مقدم الطلب: صاحب الشحنة الوكيل الملاحي المؤسسة الناقلة الاسم واللقب / اسم المؤسسة: رقم بطاقة التعريف الوطنية / السجل التجاري: العنوان الكامل: رقم الهاتف: البريد الإلكتروني: بيانات السفينة: الاسم التجاري: رقم التسجيل البحري الراية (الدولة): ... نوع السفينة: D شحن – ناقلة أخرى: الحمولة الإجمالية: ميناء الانطلاق: ميناء الوصول: بيانات الحمولة الخاصة: طن ☐ نوع الحمولة : معدات ثقيلة مواد حساسة شحنة مبردة مواد ذات طبيعة خاصة أخرى: وصف تفصيلي: الوزن الإجمالي : و طن / العرض: م / الارتفاع : أبعاد الحمولة (إن وجدت): الطول: طريقة التغليف / التثبيت : احتیاطات خاصة : نعم لا إذا نعم، يرجى التوضيح: تاريخ ووقت الشحن المطلوب. الوجهة النهائية: الوثائق المرفقة : شهادة منشأ الحمولة شهادة مطابقة أو فنية شهادة تأمين 1.5 على الساعة

☐ ☐ ☐ تصريح جمركي مخطط التحميل والتثبيت أخرى: أصرح أن المعلومات المقدمة صحيحة، وألتزم باحترام شروط السلامة والنقل البحري، وأتحمل المسؤولية القانونية الكاملة عن الحمولة. حرر بـ: بتاريخ : _ الإمضاء والختم المعنى بالأمر