استمارة تصريح بشحن مواد خطيرة في الميناء

الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية وزارة النقل مديرية النقل البحري والموانئ استمارة تصريح بشحن مواد خطيرة رقم التصريح : تاريخ التصريح: ميناء الشحن: دخول مغادرة بيانات السفينة: الاسم التجاري: رقم التسجيل البحري: الراية (الدولة) نوع السفينة: شحن – ناقلة أخرى: اسم الوكيل الملاحي / صاحب الشحنة: | رقم الهاتف: البريد الإلكتروني: بيانات المواد الخطيرة : اسم المادة | رقم الأمم المتحدة (UN) | التصنيف الدولي (IMDG) | الكمية | نوع التغليف | حالة المادة | | -|-- | |---------- صلبة سائلة غازية | الوجهة / المصدر: استيراد تصدير عبور الدولة المعنية: الاحتياطات المتخذة : عزل المواد داخل الحاويات وضع علامات تحذيرية واضحة إشعار الحماية المدنية تجهیزات مكافحة الحريق | أخرى: الوثائق المرفقة: شهادة منشأ المادة شهادة مطابقة دولية شهادة تأمين تصريح جمركي بطاقة بيانات السلامة (MSDS) أخرى: صلبة سائلة غازية |

أصرّح أن المعلومات المقدمة صحيحة، وأتحمل المسؤولية القانونية الكاملة عن سلامة الشحنة واحترام الإجراءات التنظيمية والأمنية المعمول بها. حرر بـ: الإمضاء والختم بتاريخ : / ربان السفينة / الوكيل الملاحي / صاحب الشحنة