طلب تجديد رخصة صيدلية خاصة
نموذج إداري باللغة العربية بعنوان «طلب تجديد رخصة صيدلية خاصة»، موجّه إلى الصيدلي صاحب الرخصة الراغب في تجديد ترخيص صيدليته لدى مديرية الصحة بالولاية. يتضمن الطلب خانة رقم الطلب وتاريخ الإيداع، وبيانات الجهة الإدارية المختصة، مع صياغة رسمية لطلب تجديد الرخصة الخاصة. يتيح النموذج تسجيل بيانات الصيدلي، بما في ذلك الاسم واللقب، تاريخ ومكان الميلاد، رقم بطاقة التعريف الوطنية، رقم التسجيل في جدول هيئة الصيادلة، العنوان الشخصي، رقم الهاتف، والبريد الإلكتروني عند وجوده. كما يتضمن قسمًا خاصًا ببيانات الصيدلية، يشمل الاسم التجاري، العنوان الكامل، رقم الرخصة السابقة، تاريخ إصدارها، وتاريخ انتهاء صلاحيتها. ويحدد أسباب التجديد من خلال خيارات تشمل انتهاء صلاحية الرخصة، أو إجراء تعديل إداري أو قانوني، أو ذكر سبب آخر. يحتوي كذلك على قائمة بالوثائق المرفقة، مثل نسخة من الرخصة السابقة، ونسخة من بطاقة التعريف الوطنية، وشهادة التسجيل في جدول هيئة الصيادلة، وشهادة المطابقة من مصالح الحماية المدنية عند الاقتضاء، ووصل دفع حقوق التجديد. ويختتم النموذج بخانات مكان وتاريخ تحرير الطلب وتوقيع المعني، بما يجعله مناسبًا لاستكمال ملف تجديد رخصة صيدلية خاصة وتقديمه إلى مصالح الصحة المختصة.