استمارة طلب تجديد رخصة سلاح مهني

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫املديرية العامة لألمن الوطين ‪ /‬قيادة الدرك الوطين‬

‫استمارة طلب تجديد رخصة سالح مهين‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ر‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب (شخص ‪ /‬مؤسسة)‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب ‪ /‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪☐ :‬فرد (صياد) ☐رشكة أمن ☐مؤسسة أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات السالح موضوع الرخصة‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع السالح‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العيار‪ .......... :‬ملم‬ ‫‪ -‬الرقم التسلسلي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم وتاريخ الرخصة السابقة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ انتهاء الرخصة‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .3‬الغرض من االستعمال‪**:‬‬ ‫☐الحراسة املهنية (رشكات األمن)‬ ‫☐الصيد املرخص‬ ‫☐أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐نسخة من الرخصة السابقة‬ ‫☐نسخة من بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬السجل التجاري‬ ‫☐شهادة طبية تثبت السالمة الجسدية والعقلية‬ ‫☐ شهادة حسن السرية (صحيفة السوابق العدلية ☐صحيفة رقم ‪)3‬‬ ‫☐ شهادة انخراط في نادي صيد (في حالة الصيد)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬الترصيح‪**:‬‬ ‫أرصح أنا املوقع أدناه بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأتعهد باحرتام القوانني والتنظيمات املتعلقة بحيازة واستعمال‬ ‫األسلحة املهنية‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫االسم الكامل ‪ /‬املمثل القانوني‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‪________________ :‬‬

‫قرار اإلدارة‪:‬‬

‫☐ مقبول ☐ مرفوض‬ ‫التوقيع والختم‪________________ :‬‬