طلب تجديد رخصة صيدلية خاصة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصحة‬ ‫مديرية الصحة لوالية‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الطلب‪......................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫املوضوع‪ :‬طلب تجديد رخصة صيدلية خاصة‬

‫يرشفين أن أتقدم إلى سيادتكم بهذا الطلب قصد تجديد رخصة الصيدلية الخاصة التابعة لي‪ ،‬واليت تحمل املعلومات‬ ‫التالية‪:‬‬

‫🔹 بيانات الصيدلي صاحب الرخصة‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ____ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل في جدول هيئة الصيادلة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الشخيص‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫🔹 بيانات الصيدلية‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم التجاري للصيدلية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الرخصة السابقة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ إصدارها‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ انتهاء صالحيتها‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫🔹 سبب التجديد‪:‬‬ ‫☐ انتهاء صالحية الرخصة‬ ‫☐ تعديل إداري أو قانوني‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫🔹 الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من الرخصة السابقة‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة التسجيل في جدول هيئة الصيادلة‬ ‫☐ شهادة املطابقة من مصالح الحماية املدنية (عند االقتضاء)‬ ‫☐ وصل دفع حقوق التجديد‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫وتفضلوا بقبول فائق االحرتام والتقدير‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬