استمارة طلب تجديد رخصة مزاولة مهنة الحراسة الخاصة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مديرية التنظيم والشؤون العامة‬

‫استمارة طلب تجديد رخصة مزاولة مهنة الحراسة الخاصة‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ت‪.‬ر ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات املؤسسة‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الشكل القانوني‪ ☐ :‬مؤسسة فردية ☐ رشكة ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الجبائي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬عنوان املقر الرئييس‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اسم املدير أو املمثل القانوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات الرخصة السابقة‪**:‬‬ ‫‪ -‬رقم الرخصة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ اإلصدار‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ نهاية الصالحية‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬الجهة املانحة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬سبب التجديد‪ ☐ :‬انتهاء الصالحية ☐ تعديل بيانات ☐ توسعة النشاط ☐ أخرى‪.......... :‬‬

‫**‪ .3‬طبيعة النشاط األمين‪**:‬‬ ‫☐ حراسة منشآت‬ ‫☐ مرافقة شخصيات‬ ‫☐ مراقبة مداخل ومخارج‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من الرخصة السابقة‬ ‫☐ نسخة من السجل التجاري‬ ‫☐ نسخة من القانون األسايس‬ ‫☐ شهادة تأمني سارية املفعول‬ ‫☐ قائمة األعوان املعتمدين‬ ‫☐ شهادة مطابقة املقر‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أتعهد بأن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وأطلب تجديد رخصة مزاولة مهنة الحراسة الخاصة وفًق ا للترشيعات‬ ‫املعمول بها‪ ،‬وأتحمل املسؤولية الكاملة في حالة اإلخالل أو مخالفة التنظيم‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املمثل القانوني‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬مدير ☐ ممثل قانوني‬

‫ختم املديرية املختصة‬ ‫اإلمضاء‬