استمارة طلب تجديد رخصة استغلال منجم

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الطاقة واملناجم‬ ‫مديرية املناجم لوالية‪............................ :‬‬

‫استمارة طلب تجديد‬ ‫رخصة استغالل منجم‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ر‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫‪ .1‬بيانات صاحب الرخصة‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪/‬التسمية االجتماعية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬شخص طبيعي ☐ شخص معنوي (رشكة‪/‬تعاونية)‬ ‫‪ -‬رقم الرخصة األصلية‪ / .......... :‬صادرة بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الهاتف‪/‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫‪ .2‬بيانات املنجم‪:‬‬ ‫‪ -‬املوقع الجغرافي (الوالية‪/‬البلدية‪/‬املكان)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع املادة املستغلة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املساحة‪ .......... :‬هكتار‬

‫‪ .3‬مدة التجديد املطلوبة‪ .......... :‬سنوات‬

‫‪ .4‬الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من رخصة االستغالل السابقة‬ ‫☐ تقرير تقين عن النشاط املنجمي خالل فرتة الرتخيص السابقة‬ ‫☐ تقرير بييئ حول مدى احرتام معايري حماية البيئة‬ ‫☐ شهادة تسديد الرسوم والرضائب املستحقة‬ ‫☐ مخطط استغالل محدث‬

‫‪ .5‬ترصيح‪:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وألزتم باحرتام القوانني واألنظمة املتعلقة بالنشاط املنجمي وحماية البيئة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫صاحب الرخصة‪/‬املمثل القانوني‪( ..................................................... :‬إمضاء وختم)‬