طلب إذن خاص بنقل مركبة خارج الولاية
وثيقة «طلب إذن خاص بنقل مركبة خارج الولاية». الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية مديرية النقل لوالية..................................................... : بالتنسيق مع مصالح األمن الوطين /الدرك الوطين طلب إذن خاص بنقل مركبة خارج الوالية رقم الطلب / .......... :ن.خ ___20 / تاريخ اإليداع___20 / ___ / ___ : ** .1معلومات مقدم الطلب (مالك املركبة أو املفوض)**: -االسم الكامل..................................................... : -تاريخ ومكان امليالد ______ / ___ / ___ :بـ ..................................................... -رقم بطاقة التعريف الوطنية أو جواز السفر..................................................... : -العنوان الكامل..................................................... : -رقم الهاتف املحمول..................................................... : -الربيد اإللكرتوني (اختياري)..................................................... : ** .2معلومات املركبة**: -نوع املركبة ☐ :سياحية ☐ نفعية ☐ شاحنة ☐ أخرى.......... : -رقم التسجيل..................................................... : -رقم الهيكل (الشاسيه)..................................................... : -تاريخ أول تسجيل___20 / ___ / ___ : -الحالة الحالية ☐ :صالحة للسري ☐ غري صالحة ☐ بحاجة إلى قطر ** .3تفاصيل النقل**: -الوالية األصلية..................................................... : -الوالية املقصودة..................................................... : -الغرض من النقل ☐ :بيع ☐ إصالح ☐ تحويل إداري ☐ تصدير ☐ أخرى.......... : -وسيلة النقل ☐ :قيادة ذاتية ☐ قطر ☐ شاحنة نقل -التاريخ املتوقع للنقل___20 / ___ / ___ : ** .4الوثائق املرفقة**: ☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية ☐ نسخة من البطاقة الرمادية ☐ شهادة تأمني سارية ☐ شهادة فحص تقين (إن ُو جدت) ☐ ترصيح رشفي بالغرض من النقل ☐ أخرى..................................................... : ** .5التعهد**: أّرص ح أنا املوقع أدناه أنين أطلب إذًنا خاًص ا لنقل املركبة املذكورة أعاله خارج الوالية ،وأتعهد بعدم استعمالها في الطريق العام إال وفًق ا لإلجراءات القانونية ،وتحمل املسؤولية الكاملة في حالة مخالفة ذلك. حرر بـ ___________ :بتاريخ___20 / ___ / ___ : اسم مقدم الطلب..................................................... : اإلمضاء ختم مديرية النقل أو األمن املختص
idara
الرافع
…مع مصالح األمن الوطين /الدرك الوطين طلب إذن خاص بنقل مركبة خارج الوالية رقم الطلب / .......... :ن.خ ___20 / تاريخ اإليداع___20 / ___ / ___ :…
