طلب رخصة بيئية لإنجاز مشروع

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة البيئة والطاقات املتجددة‬ ‫مديرية البيئة لوالية‪___________ :‬‬

‫طلب رخصة بيئية إلنجاز مرشوع‬

‫أنا املميض أسفله‪:‬‬ ‫االسم واللقب ‪ /‬اسم املؤسسة‪...................................... :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬السجل التجاري‪...................... :‬‬ ‫العنوان الكامل‪................................................ :‬‬ ‫رقم الهاتف‪.................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني‪.............................................. :‬‬

‫أطلب من سيادتكم دراسة ملفي للحصول على رخصة بيئية إلنجاز املرشوع التالي‪:‬‬ ‫‪ -‬اسم املرشوع‪.................................................. :‬‬ ‫‪ -‬موقع اإلنجاز‪.................................................. :‬‬ ‫‪ -‬طبيعة النشاط‪ ☐ :‬صناعي ☐ فالحي ☐ سياحي ☐ خدمي ☐ آخر‬ ‫‪ -‬املساحة اإلجمالية‪ .......... :‬م‪ / ²‬هكتار‬ ‫‪ -‬مدة اإلنجاز املتوقعة‪ .......... :‬أشهر ‪ /‬سنوات‬ ‫‪ -‬عدد العمال املتوقع‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬مصادر التلوث املحتملة‪ ☐ :‬غازات ☐ نفايات صلبة ☐ مياه مستعملة ☐ ضجيج‬

‫أتعهد بإجراء تقييم األثر البييئ‪،‬‬ ‫واحرتام الترشيع البييئ املعمول به‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ____________ :‬في‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫إمضاء صاحب املرشوع‬