طلب اعتماد 1

‫ملحق ‪1‬‬ ‫الجمهوريــــــة الجزائريـــــــة الديمقراطيـــــــة الشعبيـــــــــة‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬

‫طلب اعتماد‬ ‫من أجل ممارسة النشاطات املهنية املنصبة على التجهزيات الحساسة‬ ‫املميض أسفله‪:‬‬ ‫‪........................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫‪...........‬‬ ‫هوية صاحب الطلب‪:‬‬ ‫‪........................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫‪...........‬‬ ‫‪...............................................................................................................................‬‬ ‫املولود)ة( بتاريخ‪:‬‬ ‫‪.........................................................................................................................................................................................‬‬ ‫بـ‪:‬‬ ‫الجنسية‪:‬‬ ‫‪........................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫‪...................................................‬‬ ‫العنوان ‪:‬‬ ‫‪........................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫‪....................................................‬‬ ‫‪....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫نوع االعتماد املطلوب‪:‬‬ ‫‪..............................................‬‬ ‫‪.............................................................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫‪...‬‬ ‫طبيعة النشاطات املرغوب ممارستها‪:‬‬ ‫‪.................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫عنوان مكان ممارسة النشاط‪:‬‬ ‫‪.......................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫‪...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫يلتمس اعتماد ملمارسة النشاطات املهنية املنصبة على التجهزيات الحساسة املعينة في الجدول‬ ‫ادناه‪:‬‬ ‫)‪(3‬‬ ‫التجهزيات‬ ‫)‪(2‬‬ ‫نوع النشاط‬ ‫‪.......................................................................