تصريح بمصدر المواد الأولية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الفالحة والتنمية الريفية ‪ /‬وزارة الصناعة (حسب النشاط)‬ ‫مديرية املصالح املختصة لوالية ‪___________ :‬‬

‫ترصيح بمصدر املواد األولية‬

‫االسم واللقب ‪ /‬املؤسسة ‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة ‪ ☐ :‬شخص طبيعي ☐ مؤسسة ☐ تعاونية ☐ أخرى ‪.......... :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬السجل التجاري ‪..................................................... :‬‬ ‫الرقم التعريفي الجبائي (‪ )NIF‬أو الفالحي (‪..................................................... : )NIA‬‬ ‫العنوان الكامل ‪................................................................. :‬‬ ‫البلدية ‪ / ___________ :‬الوالية ‪___________ :‬‬ ‫رقم الهاتف ‪........................................ :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني ‪........................................... :‬‬

‫أّرص ح بموجب هذا أنين أستعمل املواد األولية التالية في إطار النشاط املّرص ح به‪:‬‬

‫مالحظات‬ ‫بلد املنشأ‬ ‫املصدر‬ ‫وحدة القياس‬ ‫الكمية السنوية‬ ‫نوع املادة األولية‬

‫مصادر املواد األولية‪:‬‬ ‫☐ إنتاج ذاتي‬ ‫☐ رشاء من السوق املحلية‬ ‫☐ رشاء من مورد وطين‬ ‫☐ استرياد مبارش‬ ‫☐ أخرى ‪..................................................... :‬‬

‫أتعهد بما يلي‪:‬‬ ‫☐ استعمال املواد األولية املّرص ح بها فقط في النشاط املحدد‬ ‫☐ احرتام املعايري الصحية والبيئية في التخزين واملعالجة‬ ‫☐ تقديم الوثائق والفواتري عند الطلب‬ ‫☐ إعالم الجهات املختصة بأي تغيري في نوع أو مصدر املواد األولية‬ ‫☐ عدم استعمال مواد محظورة أو مجهولة املصدر‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية أو السجل التجاري‬ ‫☐ بطاقة فالح أو شهادة النشاط‬ ‫☐ فواتري أو عقود رشاء املواد األولية‬ ‫☐ أخرى ‪..................................................... :‬‬

‫حرر بـ ‪ ___________ :‬في ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء ‪:‬‬ ‫الختم (إن وجد)‬