تصريح بتغيير نشاط مؤسسة مصنفة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة البيئة والطاقات املتجددة‬ ‫مديرية البيئة لوالية ‪___________ :‬‬

‫ترصيح بتغيري نشاط مؤسسة مصنفة‬

‫االسم التجاري للمؤسسة ‪..................................................... :‬‬ ‫رقم السجل التجاري ‪..................................................... :‬‬ ‫الرقم التعريفي الجبائي (‪..................................................... : )NIF‬‬ ‫رقم التصنيف البييئ ‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل للمقر الرئييس ‪................................................................. :‬‬ ‫البلدية ‪ / ___________ :‬الوالية ‪___________ :‬‬ ‫رقم الهاتف ‪........................................ :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني ‪........................................... :‬‬

‫أتقدم إلى مصالحكم املحرتمة بهذا الترصيح قصد **تغيري النشاط الرئييس أو الفرعي للمؤسسة املصنفة**‪ ،‬وذلك‬ ‫وفًق ا للترشيع البييئ املعمول به‪ ،‬وأّرص ح بما يلي‪:‬‬

‫معلومات عن النشاط السابق‪:‬‬ ‫‪ -‬النشاط السابق املصنف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التصنيف البييئ السابق‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ آخر ترصيح بييئ‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫معلومات عن النشاط الجديد‪:‬‬ ‫‪ -‬النشاط الجديد املقرتح‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬طبيعة النشاط‪ ☐ :‬إنتاجي ☐ خدماتي ☐ تخزيين ☐ مختلط‬ ‫‪ -‬هل يتطلب تعديل في البنية أو التجهزيات؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫إذا نعم‪ ،‬يرجى وصف التعديالت املقرتحة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ االنطالق املتوقع للنشاط الجديد‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬هل تم إجراء تقييم أثر بييئ جديد؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫إذا نعم‪ ،‬يرجى إرفاق نسخة منه‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من السجل التجاري‬ ‫☐ نسخة من التصنيف البييئ السابق‬ ‫☐ وصف تقين للنشاط الجديد‬ ‫☐ دراسة تقييم األثر البييئ (إن وجدت)‬ ‫☐ مخطط التعديالت املقرتحة‬ ‫☐ أي وثيقة إضافية تطلبها مصالح البيئة‬

‫أتعهد بما يلي‪:‬‬ ‫☐ عدم الرشوع في النشاط الجديد قبل الحصول على املوافقة البيئية‬ ‫☐ احرتام التنظيمات البيئية املعمول بها‬ ‫☐ التعاون مع مصالح البيئة في املراقبة والتقييم‬ ‫☐ إعالم الجهات املختصة بأي تغيري إضافي مستقبًال‬

‫حرر بـ ‪ ___________ :‬في ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء ‪:‬‬ ‫ختم املؤسسة (إن وجد)‬