تصريح بانبعاثات صوتية أو ضجيج صناعي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة البيئة والطاقات املتجددة‬ ‫مديرية البيئة لوالية ‪___________ :‬‬

‫ترصيح بانبعاثات صوتية أو ضجيج صناعي‬

‫االسم التجاري للمؤسسة ‪ /‬مقدم الطلب ‪..................................................... :‬‬ ‫صفة مقدم الطلب‪ ☐ :‬مؤسسة صناعية ☐ ورشة ☐ وحدة إنتاج ☐ أخرى ‪.......... :‬‬ ‫رقم السجل التجاري ‪ /‬بطاقة التعريف الوطنية ‪..................................................... :‬‬ ‫الرقم التعريفي الجبائي (‪..................................................... : )NIF‬‬ ‫العنوان الكامل للموقع ‪................................................................. :‬‬ ‫البلدية ‪ / ___________ :‬الوالية ‪___________ :‬‬ ‫رقم الهاتف ‪........................................ :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني ‪........................................... :‬‬

‫أتقدم إلى مصالحكم املحرتمة بهذا الترصيح قصد **اإلبالغ عن وجود انبعاثات صوتية أو ضجيج صناعي ناتج‬ ‫عن نشاط املؤسسة**‪ ،‬وذلك وفًق ا للترشيع البييئ املعمول به‪ ،‬وأّرص ح بما يلي‪:‬‬

‫معلومات عن النشاط‪:‬‬ ‫‪ -‬نوع النشاط‪ ☐ :‬إنتاجي ☐ ميكانيكي ☐ تحويل ☐ تخزين ☐ أخرى ‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬مصدر الضجيج‪ ☐ :‬آالت صناعية ☐ مراوح ☐ ضواغط ☐ عمليات تحميل وتفريغ ☐ أخرى ‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬توقيت االنبعاثات‪ ☐ :‬نهاري ☐ ليلي ☐ مستمر ☐ متقطع‬ ‫‪ -‬مستوى الضجيج املقاس (إن وجد)‪ .......... :‬ديسيبل (‪)dB‬‬ ‫‪ -‬هل تم إجراء قياس صوتي؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫إذا نعم‪ ،‬يرجى إرفاق التقرير التقين‬ ‫‪ -‬هل تم تسجيل شكاوى من الجوار؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫إذا نعم‪ ،‬يرجى ذكر عددها وتاريخها‪..................................................... :‬‬

‫اإلجراءات املتخذة أو املقرتحة‪:‬‬ ‫☐ عزل صوتي للمعدات‬ ‫☐ تعديل توقيت التشغيل‬ ‫☐ تركيب حواجز صوتية‬ ‫☐ تقليص عدد ساعات العمل‬ ‫☐ أخرى ‪..................................................... :‬‬ ‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من السجل التجاري أو بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ وصف تقين للمعدات املسببة للضجيج‬ ‫☐ تقرير قياس صوتي (إن وجد)‬ ‫☐ مخطط املوقع‬ ‫☐ أي وثيقة إضافية تطلبها مصالح البيئة‬ ‫أتعهد بما يلي‪:‬‬ ‫☐ احرتام الحدود القانونية لالنبعاثات الصوتية‬ ‫☐ التعاون مع مصالح البيئة في املراقبة والتقييم‬ ‫☐ اتخاذ اإلجراءات التصحيحية الالزمة عند الرضورة‬ ‫☐ إعالم الجهات املختصة بأي تغيري في طبيعة أو مستوى الضجيج‬

‫حرر بـ ‪ ___________ :‬في ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء ‪:‬‬ ‫ختم املؤسسة أو مقدم الطلب (إن وجد)‬