تصريح باستعمال مواد كيماوية زراعية (مبيدات)

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الفالحة والتنمية الريفية‬ ‫مديرية املصالح الفالحية لوالية ‪___________ :‬‬ ‫مصلحة وقاية النباتات‬

‫ترصيح باستعمال مواد كيماوية زراعية (مبيدات)‬

‫االسم واللقب ‪ /‬االسم التجاري ‪..................................................... :‬‬ ‫صفة مقدم الطلب‪ ☐ :‬فالح ☐ مربي ☐ مؤسسة ☐ تعاونية ☐ أخرى ‪.......... :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬السجل التجاري ‪..................................................... :‬‬ ‫الرقم التعريفي الفالحي (‪..................................................... : )NIA‬‬ ‫العنوان الكامل ‪................................................................. :‬‬ ‫البلدية ‪ / ___________ :‬الوالية ‪___________ :‬‬ ‫رقم الهاتف ‪........................................ :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني ‪........................................... :‬‬

‫أتقدم إلى مصالحكم املحرتمة بهذا الترصيح قصد **استعمال مواد كيماوية زراعية (مبيدات)** في إطار حماية‬ ‫املزروعات من اآلفات واألمراض‪ ،‬وأّرص ح بما يلي‪:‬‬

‫معلومات عن النشاط‪:‬‬ ‫‪ -‬نوع النشاط الزراعي‪ ☐ :‬زراعة الحبوب ☐ األشجار املثمرة ☐ الخرضوات ☐ أخرى ‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬املساحة املزروعة‪ .......... :‬هكتار‬ ‫‪ -‬نوع اآلفة أو املرض النباتي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع املبيد املقرتح لالستعمال‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اسم املادة الفعالة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الكمية املطلوبة‪ .......... :‬لرت ‪ /‬كغ‬ ‫‪ -‬طريقة االستعمال‪ ☐ :‬رش أريض ☐ رش جوي ☐ معالجة موضعية‬ ‫‪ -‬تاريخ االستعمال املقرتح‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬هل سبق استعمال نفس املبيد؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫إذا نعم‪ ،‬يرجى ذكر التاريخ والنتائج‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية أو السجل التجاري‬ ‫☐ بطاقة فالح أو شهادة النشاط‬ ‫☐ وصف تقين للمبيد أو شهادة مطابقة‬ ‫☐ شهادة بيطرية أو زراعية (إن لزم)‬ ‫☐ أي وثيقة إضافية تطلبها مصالح الفالحة أو البيئة‬

‫أتعهد بما يلي‪:‬‬ ‫☐ احرتام رشوط السالمة أثناء التخزين واالستعمال‬ ‫☐ عدم تجاوز الجرعات املوىص بها‬ ‫☐ عدم استعمال املبيدات املحظورة أو منتهية الصالحية‬ ‫☐ التعاون مع املصالح التقنية في املراقبة والتقييم‬ ‫☐ إعالم الجريان أو املحيط في حالة الرش الجوي أو املكثف‬

‫حرر بـ ‪ ___________ :‬في ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء ‪:‬‬ ‫ختم املستثمرة أو املؤسسة (إن وجد)‬