تصريح بإنتاج نفايات خاصة أو خطرة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة البيئة والطاقات املتجددة‬ ‫مديرية البيئة لوالية‪___________ :‬‬

‫ترصيح بإنتاج نفايات خاصة أو خطرة‬

‫أنا املميض أسفله‪:‬‬ ‫االسم واللقب ‪ /‬اسم املؤسسة‪...................................... :‬‬ ‫رقم السجل التجاري ‪ /‬بطاقة التعريف الوطنية‪...................... :‬‬ ‫العنوان الكامل‪................................................ :‬‬ ‫رقم الهاتف‪.................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني‪.............................................. :‬‬

‫أّرص ح بأن مؤسسيت تنتج النفايات التالية خالل السنة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬نوع النفايات‪ ☐ :‬صناعية ☐ فالحية ☐ عالجية ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬طبيعة النفايات‪ ☐ :‬صلبة ☐ سائلة ☐ غازية‬ ‫‪ -‬تصنيف النفايات‪ ☐ :‬خاصة ☐ خطرة‬ ‫‪ -‬الكمية املنتجة‪ .......... :‬طن ‪ /‬لرت ‪ /‬م‪³‬‬ ‫‪ -‬رمز النفايات حسب التصنيف األوروبي‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬طريقة التخزين املؤقت‪........................................ :‬‬ ‫‪ -‬طريقة املعالجة أو التثمني أو اإلزالة‪.......................... :‬‬ ‫‪ -‬الجهة املكلفة بالنقل أو املعالجة (إن ُو جدت)‪.................. :‬‬

‫أتعهد بصحة املعلومات املقدمة‪،‬‬ ‫وباحرتام الترشيع البييئ املعمول به‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ____________ :‬في‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫إمضاء صاحب النشاط‬