الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الفالحة والتنمية الريفية‬ ‫مديرية املصالح الفالحية لوالية ‪___________ :‬‬

‫طلب تسجيل مستثمرة فالحية في السجل الفالحي الوطين‬

‫االسم واللقب ‪ /‬االسم التجاري ‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد ‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪...................................... :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬السجل‬ ‫التجاري ‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل ‪................................................................. :‬‬ ‫رقم الهاتف ‪........................................ :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني ‪........................................... :‬‬

‫أطلب من مصالحكم املحرتمة تسجيل املستثمرة الفالحية التالية في السجل الفالحي الوطين‪ ،‬وفًق ا‬ ‫للترشيع والتنظيم املعمول به‪.‬‬

‫معلومات عن املستثمرة ‪:‬‬ ‫‪ -‬املوقع ‪ :‬والية ___________ ‪ /‬بلدية ___________ ‪ /‬منطقة ‪ /‬دوار ‪___________ :‬‬ ‫‪ -‬طبيعة امللكية ‪ ☐ :‬ملكية خاصة ☐ عقد إيجار ☐ امتياز فالحي ☐ أخرى ‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬املساحة اإلجمالية ‪ .......... :‬هكتار‬ ‫‪ -‬املساحة املستغلة فعلًي ا ‪ .......... :‬هكتار‬ ‫‪ -‬النشاط الرئييس ‪ ☐ :‬زراعة الحبوب ☐ الخرضوات ☐ األشجار املثمرة ☐ تربية الحيوانات‬ ‫☐ مختلط‬ ‫‪ -‬مصادر املياه ‪ ☐ :‬برئ ☐ شبكة عمومية ☐ سد ‪ /‬وادي ☐ أخرى ‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬وسائل اإلنتاج املتوفرة ‪ ☐ :‬جرار ☐ مضخة ☐ بيت بالستيكي ☐ معدات أخرى ‪.......... :‬‬

‫الوثائق املرفقة ‪:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية أو السجل التجاري‬ ‫☐ شهادة ملكية أو عقد إيجار أو عقد االمتياز‬ ‫☐ مخطط املستثمرة أو رسم كروكي‬ ‫☐ شهادة عدم امتالك مستثمرة أخرى (عند االقتضاء)‬ ‫☐ أي وثيقة إضافية تطلبها املصالح التقنية‬

‫أتعهد باحرتام القوانني والتنظيمات املتعلقة بالنشاط الفالحي‪ ،‬والترصيح بكل تغيري يطرأ على‬ ‫املستثمرة‪.‬‬

‫حرر بـ ‪ ___________ :‬في ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء ‪:‬‬ ‫ختم املستثمرة (إن وجد)‬