طلب شهادة عمل بحري

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصيد البحري واملنتجات الصيدية‬ ‫مديرية الصيد البحري واملوارد الصيدية لوالية‪___________ :‬‬ ‫مصلحة تنظيم نشاطات البّح ارة‬

‫طلب شهادة عمل بحري‬

‫رقم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫البلدية املعنية‪..................................................... :‬‬

‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪..................................................... :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة املهنية‪ ☐ :‬بّح ار ☐ ربان ☐ ميكانيكي بحري ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫رقم البطاقة املهنية البحرية‪..................................................... :‬‬ ‫ميناء الربط املعتمد‪..................................................... :‬‬

‫مدة النشاط البحري‪ :‬من ___ ‪ ___20 / ___ /‬إلى ___ ‪___20 / ___ /‬‬ ‫اسم السفينة أو السفن اليت اشتغل بها‪..................................................... :‬‬ ‫جهة التشغيل أو املجّه ز‪..................................................... :‬‬

‫سبب الطلب‪ ☐ :‬ملف إداري ☐ ملف تكوين ☐ ملف تقاعد ☐ أخرى‪.......... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من البطاقة املهنية‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الهوية‬ ‫☐ شهادة طبية بحرية (إن طلبت)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء صاحب الطلب‬ ‫ختم املصلحة‬