طلب دعم لاقتناء معدات التبريد المحمولة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصيد البحري واملنتجات الصيدية‬ ‫مديرية الصيد البحري واملوارد الصيدية لوالية‪___________ :‬‬ ‫مصلحة تجهزيات الحفظ والتربيد البحري‬

‫طلب دعم القتناء معدات التربيد املحمولة‬

‫رقم امللف‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫البلدية املعنية‪..................................................... :‬‬

‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫نوع النشاط‪ ☐ :‬صيد ☐ تسويق ☐ نقل بحري‬ ‫نوع املعدات املطلوبة‪ ☐ :‬صناديق تربيد ☐ ثالجات متنقلة ☐ أخرى‬ ‫عدد الوحدات املطلوبة‪.......... :‬‬ ‫القيمة اإلجمالية‪ .......... :‬دج‬ ‫مبلغ الدعم املطلوب‪ .......... :‬دج‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ فاتورة أولية‬ ‫☐ شهادة نشاط‬ ‫☐ شهادة مطابقة صحية (إن وجدت)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء صاحب الطلب‬