طلب تسديد جزء من تكلفة الوقود للصيادين

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصيد البحري واملنتجات الصيدية‬ ‫مديرية الصيد البحري واملوارد الصيدية لوالية‪___________ :‬‬ ‫مصلحة دعم النشاطات البحرية‬

‫طلب تسديد جزء من تكلفة الوقود للصيادين‬

‫رقم امللف‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫البلدية املعنية‪..................................................... :‬‬

‫اسم صاحب السفينة‪..................................................... :‬‬ ‫رقم التسجيل البحري‪..................................................... :‬‬ ‫ميناء الربط‪..................................................... :‬‬ ‫رقم رخصة الصيد‪..................................................... :‬‬ ‫الفرتة املعنية‪ :‬من ___ ‪ ___20 / ___ /‬إلى ___ ‪___20 / ___ /‬‬

‫كمية الوقود املستهلكة‪ .......... :‬لرت‬ ‫القيمة اإلجمالية‪ .......... :‬دج‬ ‫نسبة الدعم املطلوبة‪% .......... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ فواتري الوقود األصلية‬ ‫☐ نسخة من رخصة الصيد‬ ‫☐ شهادة نشاط فعلي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء صاحب الطلب‬