طلب ترخيص للتخلص من النفايات البحرية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصيد البحري واملنتجات الصيدية‬ ‫مديرية الصيد البحري واملوارد الصيدية لوالية‪___________ :‬‬ ‫مصلحة حماية البيئة البحرية‬

‫طلب ترخيص للتخلص من النفايات البحرية‬

‫رقم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الجهة املعنية‪ ☐ :‬مجّه ز سفينة ☐ وحدة تحويل ☐ نقطة تفريغ ☐ أخرى‬ ‫االسم الكامل ‪ /‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫نوع النفايات املراد التخلص منها‪:‬‬ ‫☐ نفايات عضوية بحرية‬ ‫☐ زيوت مستعملة‬ ‫☐ مياه ملوثة‬ ‫☐ مواد بالستيكية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫الكمية التقديرية‪ .......... :‬كغ أو لرت‬ ‫مكان التجميع‪ ☐ :‬على منت السفينة ☐ في امليناء ☐ في وحدة املعالجة‬ ‫طريقة التخلص املقرتحة‪ ☐ :‬نقل إلى مركز معالجة ☐ حرق مرّخ ص ☐ إعادة تدوير ☐ أخرى‬

‫الجهة املكلفة بالتخلص‪..................................................... :‬‬ ‫هل تم التنسيق مع مديرية البيئة؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫هل تم الترصيح بالنفايات سابًق ا؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫هل تتوفر شهادة مطابقة بيئية؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الهوية أو السجل التجاري‬ ‫☐ وصف تقين للنفايات‬ ‫☐ شهادة مطابقة بيئية‬ ‫☐ عقد مع جهة التخلص‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء صاحب الطلب‬ ‫ختم املصلحة‬