طلب تجديد البطاقة المهنية البحرية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصيد البحري واملنتجات الصيدية‬ ‫مديرية الصيد البحري واملوارد الصيدية لوالية‪___________ :‬‬ ‫مصلحة تنظيم نشاطات البّح ارة‬

‫طلب تجديد البطاقة املهنية البحرية‬

‫رقم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫البلدية املعنية‪..................................................... :‬‬

‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪..................................................... :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫رقم البطاقة املهنية السابقة‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ اإلصدار‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫تاريخ انتهاء الصالحية‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫الصفة املهنية‪ ☐ :‬بّح ار ☐ ميكانيكي بحري ☐ ربان ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫ميناء الربط املعتمد‪..................................................... :‬‬ ‫اسم السفينة املعتادة‪..................................................... :‬‬ ‫رقم تسجيل السفينة‪..................................................... :‬‬

‫سبب التجديد‪ ☐ :‬انتهاء الصالحية ☐ فقدان ☐ تلف ☐ تحديث بيانات‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من البطاقة املهنية السابقة (إن وجدت)‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الهوية‬ ‫☐ شهادة طبية بحرية حديثة‬ ‫☐ صورتان شمسيتان‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء صاحب الطلب‬ ‫ختم املصلحة‬