تقرير تحقيق ميداني حول حادث عمل في الميناء

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصيد البحري واملنتجات الصيدية‬ ‫مديرية امليناء ‪ /‬مديرية السالمة البحرية‬

‫تقرير تحقيق ميداني حول حادث عمل‬

‫رقم التقرير‪......................... :‬‬ ‫تاريخ الحادث‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫تاريخ إعداد التقرير‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫مكان الحادث‪ :‬ميناء ‪– .....................................................‬‬ ‫والية‪..................................................... :‬‬ ‫الجهة املكلفة بالتحقيق‪ ☐ :‬مديرية امليناء ☐ لجنة السالمة ☐ مفتشية العمل ☐ أخرى‪......................... :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات الضحية ‪ /‬املترضر‪**:‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫الوظيفة‪ ☐ :‬بّح ار ☐ عامل تحميل ☐ تقين صيانة ☐ أخرى‪......................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫جهة العمل‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬وصف الحادث‪**:‬‬ ‫‪ -‬تاريخ وساعة وقوع الحادث‪ – ___20 / ___ / ___ :‬الساعة‪............ :‬‬ ‫‪ -‬املوقع الدقيق داخل امليناء‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع النشاط أثناء الحادث‪ ☐ :‬تحميل ‪ /‬تفريغ ☐ صيانة ☐ مناورة بحرية ☐ أخرى‪......................... :‬‬ ‫‪ -‬وصف تسلسل األحداث‪:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫**‪ .3‬الشهود‪**:‬‬ ‫☐ تم االستماع إلى شهود عيان‬ ‫☐ أسماء الشهود‪:‬‬ ‫‪..................................................... -‬‬ ‫‪..................................................... -‬‬ ‫☐ أقوالهم مدونة في ملحق التقرير‬

‫**‪ .4‬األرضار الناتجة‪**:‬‬ ‫☐ إصابة جسدية ☐ وفاة ☐ خسائر مادية ☐ توقف جزئي ‪ /‬كلي للنشاط‬ ‫تفاصيل‪:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫**‪ .5‬أسباب الحادث املحتملة‪**:‬‬ ‫☐ خلل تقين في املعدات‬ ‫☐ عدم احرتام إجراءات السالمة‬ ‫☐ سوء تنظيم أو إرشاف‬ ‫☐ ظروف مناخية غري مالئمة‬

‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬التدخالت بعد الحادث‪**:‬‬ ‫☐ إسعاف فوري ☐ نقل إلى املستشفى ☐ توقيف النشاط ☐ فتح تحقيق إداري‬ ‫تفاصيل التدخل‪:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫**‪ .7‬التوصيات الوقائية‪**:‬‬ ‫☐ تعزيز التكوين في السالمة املهنية‬ ‫☐ مراجعة املعدات والتجهزيات‬ ‫☐ تحسني اإلرشاف والتنظيم‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .8‬مالحظات إضافية‪**:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املحقق ‪ /‬اللجنة‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء والختم الرسمي‬